Formulario de Remisión de Casos

Datos Cliente

Código cliente:

Remitente:

Centro:

Teléfono:

E-mail:

Código estudio*:

Urgente:

Post mortem Prioridad: 1 (preliminar o informe final), 2 (preliminar o informe final) ó 3

Datos Paciente

Especie:

Edad:

Sexo:

Nombre/ID:

Tutor/a del paciente:

Fecha citología/biopsia/muerte:

Eutanasia (sí o no):	Método:

Anamnesis e historia clínica:

Hallazgos de examen post mortem (si aplica):

Diagnóstico clínico/presuntivo:

Comentarios (en caso de ser cliente nuevo, añadir por favor los datos de facturación – nombre de empresa o autónomo/a, dirección completa de facturación y NIF/CIF – y número de cuenta bancaria/IBAN para girar recibo):

(*) Códigos de Estudio

01a- Citología teñida

01b- Citología no teñida

02- Biopsia sin descripción

03- Biopsia con descripción

04- Histopatología de tejidos post mortem sin descripción

05- Histopatología de tejidos post mortem con descripción