Formulario de Remisión de Casos

Datos Cliente

Código cliente:

Remitente:

Centro:

Teléfono:

E-mail:

Código estudio*:

Urgente:

Post mortem Prioridad: 1 (preliminar o informe final), 2 (preliminar o informe final) ó 3

Datos Paciente

Especie:

Edad:

Sexo:

Nombre/ID:

Tutor/a del paciente:

Fecha citología/biopsia/muerte:

Eutanasia (sí o no):	Método:

Anamnesis e historia clínica:

Hallazgos de examen post mortem (si aplica):

Diagnóstico clínico/presuntivo:

Comentarios (en caso de ser cliente nuevo, añadir por favor los datos de facturación – nombre de empresa o autónomo/a, dirección completa de facturación y NIF/CIF – y número de cuenta bancaria/IBAN para girar recibo):

(*) Códigos de Estudio

01a- Citología teñida

01b- Citología no teñida

02- Biopsia sin descripción

03- Biopsia con descripción

04- Histopatología de tejidos post mortem sin descripción

05- Histopatología de tejidos post mortem con descripción

06- Examen post mortem <100 g1

06a – Simplificada (55€ + preparaciones histológicas + IVA)

06b – Detallada 10 tejidos (75€ + preparaciones histológicas + IVA)

06c – Detallada 11-30 tejidos (85€ + preparaciones histológicas + IVA)

07- Examen post mortem 100 g – 2 kg1

07a – Simplificada (85€ + preparaciones histológicas + incineración + IVA)

07b – Detallada 10 tejidos (110€ + preparaciones histológicas + incineración + IVA)

07c – Detallada 11-30 tejidos (130€ + preparaciones histológicas + incineración + IVA)

08- Examen post mortem 2 – 5 kg1

08a – Simplificada (135€ + preparaciones histológicas + incineración + IVA)

08b – Detallada 10 tejidos (180€ + preparaciones histológicas + incineración + IVA)

08c – Detallada 11-30 tejidos (210€ + preparaciones histológicas + incineración + IVA)

1 Siempre confirmar disponibilidad del servicio por e-mail antes de remitir un cadáver fresco para examen post mortem. Gastos de mensajería y otros estudios, si aplican, no incluidos.